Skip survey header

LONG COVID

Dit uitgebreide LONG COVID BEOORDELINGSFORMULIER vraagt naar je mening over de symptomen die je hebt ervaren, en hun invloed op het dagelijks leven gedurende de laatste 7 dagen. 
Het zal ongeveer 15-20 minuten duren om alle vragen in te vullen.  Wij begrijpen dat het invullen van deze gevalideerde vragenlijst vermoeiend kan zijn, echter neem je de moeite om alles in te vullen dan levert dat waarschijnlijk waardevolle inzichten op over jouw unieke situatie.
Voor elke onderdeel zou het heel fijn zijn dat je ALLE vragen beantwoort (voor zover dat kan). Neem je tijd om alles in te vullen en neem vooral pauzes indien nodig.
Dank u voor het invullen van deze vragenlijst. Nadat u de vragenlijsten heeft ingevuld nemen wij contact met u op voor een gratis (Zoom of telefoon) gesprek waarin we de resultaten bespreken, en waar mogelijk advies geven over wat u kunt doen om uw situatie verder te verbeteren.
Wij respecteren je privacy boven alles. De informatie die je met ons deelt, wordt in geen geval aan derden verstrekt. De antwoorden zijn alleen beschikbaar voor je zorgverlener (Arjan Kuipers).
 
This question requires a valid email address.
This question requires a valid number format.
Deze vragen gaan over uw ademhalingssymptomen. Kies voor elke vraag het antwoord dat uw ervaring gedurende de afgelopen 7 dagen het beste beschrijft.
5. In de afgelopen 7 dagen, hoe ernstig was uw kortademigheid (ademhalingsmoeilijkheden) wanneer u op zijn ergst was?
6. In de afgelopen 7 dagen, hoe ernstig was uw kortademigheid (ademhalingsmoeilijkheden) bij het beklimmen van een trap op zijn ergst?
7. In de afgelopen 7 dagen, hoe ernstig was uw kortademigheid (ademhalingsmoeilijkheden) bij platliggen op zijn ergst?
8. Werd u de afgelopen 7 dagen 's nachts kortademig wakker?
9. Was uw ademhaling de laatste 7 dagen sneller dan normaal?
10. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was de benauwdheid op de borst op zijn ergst?
 
11. In de afgelopen 7 dagen, hoe ernstig was uw piepende ademhaling (lawaaierige ademhaling) op zijn ergst?
 

Deze vragen gaan over uw PIJN-symptomen. Kies voor elke vraag het antwoord dat uw ervaring in de afgelopen 7 dagen het beste beschrijft.

12. In de laatste 7 dagen, hoe hevig was uw pijn op de borst op zijn ergst?
 
13. In de afgelopen 7 dagen, hoe hevig was uw pijnscheut of stekende pijn op een plaats op uw lichaam op zijn ergst?
 
14. In de afgelopen 7 dagen, hoe hevig was uw pijn of brandende pijn op een plaats op uw lichaam op zijn ergst?
 

Deze vragen gaan over uw CIRCULATIE symptomen. Kies voor elke vraag het antwoord dat uw ervaring gedurende de afgelopen 7 dagen het beste beschrijft.

15. In de afgelopen 7 dagen, hoe ernstig waren uw hartkloppingen (het gevoel alsof uw hart een slag oversloeg of een bonzende hartslag) op hun ergst?
16. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw duizeligheid bij het staan op zijn ergst?
17. In de afgelopen 7 dagen, hoe ernstig was de zwelling van uw benen en/of voeten op zijn ergst?
18. Hebt u de laatste 7 dagen koude handen/voeten gehad die langer duurden of kouder waren dan gewoonlijk?
19. De laatste 7 dagen, voelde u zich flauw?

Deze vragen gaan over uw VERMOEIDHEID symptomen. Beantwoord ALLE vragen, denkend aan uw symptomen van de afgelopen 7 dagen.

20. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw vermoeidheid (gevoel van lichamelijke of geestelijke uitputting dat niet verbetert met rust) op zijn ergst?
21. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw lage energie (geïnteresseerd zijn en dingen willen doen maar 1 - geen energie hebben)?
22. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw vermoeidheid (behoefte aan slaap) op zijn ergst?
23. In de laatste 7 dagen, hoe erg was de verergering van uw symptomen na eenvoudige fysieke of mentale activiteiten op zijn ergst?

Deze vragen gaan over uw GEHEUGEN, DENKEN, EN COMMUNICATIE symptomen. Beantwoord ALLE vragen, denkend aan uw symptomen van de afgelopen 7 dagen.

24. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw geheugenprobleem op zijn ergst?
25. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw hersenmist (zich futloos voelen, een jet-lag, of een black-out) op zijn ergst?
26. Hoe vaak was u de afgelopen 7 dagen in de war over wat er om u heen gebeurde?
27. Hoe vaak had u de afgelopen 7 dagen moeite om u te concentreren?
28. In de afgelopen 7 dagen, hoe ernstig was uw planningsprobleem op zijn ergst?
29. In de afgelopen 7 dagen, hoe ernstig was uw woordvindingsmoeilijkheid (niet in staat om het woord te bedenken dat u wilt zeggen of schrijven) op zijn ergst?
30. In de afgelopen 7 dagen, hoe ernstig was uw moeite om te begrijpen wat anderen zeiden op zijn ergst?
31. In de afgelopen 7 dagen, hoe ernstig was uw onduidelijke spraak op zijn ergst?
32. In de afgelopen 7 dagen, hoe ernstig was uw leesprobleem (niet gerelateerd aan dyslexie)?

Deze vragen gaan over uw BEWEGINGS Symptomen. Beantwoord ALLE vragen, denkend aan uw symptomen van de afgelopen 7 dagen.

33. In de laatste 7 dagen, hoe hevig was uw tremor (oncontroleerbaar schudden of beven in een deel van uw lichaam) op zijn ergst?
34. In de afgelopen 7 dagen, hoe ernstig was uw evenwichtsprobleem op zijn ergst?
35. In de afgelopen 7 dagen, hoe ernstig was uw moeite met beweging en coördinatie op zijn ergst?

Deze vragen gaan over uw SLAAP symptomen. Beantwoord ALLE vragen, denkend aan uw symptomen van de afgelopen 7 dagen.

36. Hoe vaak heeft u de afgelopen 7 dagen problemen gehad met inslapen?
37. Hoe vaak sliep u de afgelopen 7 dagen korter dan gewoonlijk?
38. Hoe vaak werd uw slaap onderbroken in de afgelopen 7 dagen?
39. Hoe vaak heeft u in de afgelopen 7 dagen langer geslapen dan normaal?

Deze vragen gaan over uw OOR, NEUS, EN Keel symptomen. Beantwoord ALLE vragen, denkend aan uw symptomen van de afgelopen 7 dagen.

40. In de laatste 7 dagen, hoe erg was uw veranderde reukzin (voedsel/voorwerpen roken anders dan gewoonlijk) op zijn ergst?
41. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw veranderde smaakzin (voedsel dat anders smaakt dan normaal) op zijn ergst?
42. In de laatste 7 dagen, hoe hevig was uw niezen op zijn ergst?
43. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw verstopte of loopneus op zijn ergst?
44. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was de verstopping van uw voorhoofdsholten (ongemak of gevoel van 'volheid' rond neus, wangen, voorhoofd, of rond de ogen) op zijn ergst?
45. In de laatste 7 dagen, hoe erg was uw productie van slijm op zijn ergst?
46. Hoe erg was uw hoest de afgelopen 7 dagen op z'n ergst?
47. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw keelpijn op zijn ergst?
48. In de afgelopen 7 dagen, hoe hevig was uw hese stem (verandering in uw stemkwaliteit) op zijn ergst?
49. Had u de afgelopen 7 dagen moeite met het doorslikken van eten of drinken?
50. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw oorpijn (oorpijn) op zijn ergst?
51. Hebt u in de afgelopen 7 dagen nieuw gehoorverlies gehad?
52. In de afgelopen 7 dagen, hoe ernstig was uw tinnitus (ruis of suizende geluiden in uw oren) op zijn ergst?
53. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw gevoeligheid voor geluiden die voor anderen geen probleem waren (alledaagse geluiden waren oncomfortabel luid en/of pijnlijk) op zijn ergst?

Deze vragen gaan over uw maag- en spijsverteringssymptomen. Beantwoord ALLE vragen, denkend aan uw symptomen van de afgelopen 7 dagen.

54. In de laatste 7 dagen, hoe erg was uw buikpijn op zijn ergst?
55. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was het opgeblazen gevoel in uw buik/buikstreek op zijn ergst?
56. In de laatste 7 dagen, hoe erg was uw misselijkheid (drang om over te geven) op zijn ergst.
57. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw indigestie en/of brandend maagzuur op zijn ergst?
58. Heeft u zich de afgelopen 7 dagen zorgen gemaakt over uw ongeplande gewichtsverlies?
59. Heeft u zich de afgelopen 7 dagen zorgen gemaakt over uw ongeplande gewichtstoename?
60. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw diarree op zijn ergst?
61. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw constipatie (stoelgang minder vaak dan normaal) op zijn ergst?

Deze vragen gaan over uw spier- en gewrichtssymptomen. Beantwoord ALLE vragen, denkend aan uw symptomen van de afgelopen 7 dagen.

62. In de laatste 7 dagen, hoe erg was uw spierpijn op zijn ergst?
 
63. In de laatste 7 dagen, hoe erg was uw spierzwakte op zijn ergst?

 
64. In de afgelopen 7 dagen, hoe ernstig was uw spierstijfheid op zijn ergst?

 
65. In de laatste 7 dagen, hoe erg was uw gewrichtspijn op zijn ergst?

 
66. In de laatste 7 dagen, hoe erg was de zwelling van uw gewrichten op zijn ergst?

 
67. In de laatste 7 dagen, hoe erg was uw gewrichtsstijfheid op zijn ergst?

 
68. In de laatste 7 dagen, hoe ernstig waren uw spiertrekkingen op zijn ergst?

 
69. Hoe erg was uw spierkramp de afgelopen 7 dagen op z'n ergst?


 
70. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg waren de tintelingen en gevoelloosheid (pinnen en naalden) in uw armen en benen op zijn ergst?



 

Deze vragen gaan over uw MENTALE GEZONDHEID EN GEZONDHEID symptomen. Beantwoord ALLE vragen, denkend aan uw symptomen van de afgelopen 7 dagen.

71. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw gebrek aan interesse in de dingen om u heen op zijn ergst?
 
72. In de laatste 7 dagen, hoe erg was uw angst op zijn ergst?
73. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg waren uw gevoelens van droefheid en ellende op hun ergst?
74. In de laatste 7 dagen, heeft u gedachten gehad om uzelf op een of andere manier iets aan te doen?
75. In de laatste 7 dagen, hoe erg waren uw stemmingswisselingen op hun ergst?
76. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw verandering in eetlust op zijn ergst?
77. Hoe vaak voelde u zich de afgelopen 7 dagen eenzaam of voelde u zich niet gesteund?
78. Hoe vaak hebt u de laatste 7 dagen een hoopvol gevoel over de toekomst gehad?
79. Voelde u zich de afgelopen 7 dagen als de persoon die u was voordat u COVID-19 kreeg?

Deze vragen gaan over uw HUID- EN HAAR symptomen. Beantwoord ALLE vragen, denkend aan uw symptomen van de afgelopen 7 dagen.

80. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw droge huid op zijn ergst?
81. In de laatste 7 dagen, hoe erg was uw schilferige huid op zijn ergst?
82. In de laatste 7 dagen, hoe erg was uw jeukende huid op zijn ergst?
83. Hebt u de laatste 7 dagen paarsrode vlekken op uw voeten gehad?
84. Hebt u de laatste 7 dagen uitslag gehad?
85. Hebt u de laatste 7 dagen netelroos gehad (bulten of opgezwollen, jeukende huidplekken)?
86. In de laatste 7 dagen, hoe erg was uw haaruitval op zijn ergst?
87. In de afgelopen 7 dagen, hoe ernstig waren de veranderingen aan uw nagels (rimpels, putjes, verkleuring, of broze nagels) op hun ergst?

Deze vragen gaan over uw OOG symptomen. Beantwoord ALLE vragen, denkend aan uw symptomen van de afgelopen 7 dagen.

88. Hebt u de laatste 7 dagen rode of bloeddoorlopen ogen gehad?
89. Had u de laatste 7 dagen last van droge ogen?
90. Hebt u de laatste 7 dagen jeukende ogen gehad?
91. In de afgelopen 7 dagen, hoe ernstig was uw wazig zien en/of dubbelzien (niet gerelateerd aan het dragen van een bril) op zijn ergst?
92. Hoe vaak heeft u de afgelopen 7 dagen last gehad van knipperende lichtjes en/of floaters (kleine donkere vormen die door uw gezichtsveld zweven)?
93. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw gevoeligheid voor licht op zijn ergst?
94. Hebt u de laatste 7 dagen last gehad van tranende ogen (overmatig tranen)?
95. Hebt u de laatste 7 dagen een drukkend gevoel achter uw ogen gehad?
96. In de laatste 7 dagen, hoe hevig was het gevoel van pijn achter uw ogen op zijn ergst?
97. Hoe vaak heeft u de afgelopen 7 dagen het gevoel gehad dat er iets tegen uw oog wreef wanneer u knipperde (vreemd voorwerp gevoel)?

Deze vragen gaan over vrouwelijke REPRODUCTIE EN SEKSUELE GEZONDHEID symptomen. Beantwoord ALLE vragen en denk na over uw symptomen in de afgelopen 7 dagen.

98. Heeft u in de afgelopen maand ongewone veranderingen in uw menstruatie gehad (onregelmatige, gemiste of onverwachte menstruatie)?
99. Was uw premenstrueel syndroom (PMS) de afgelopen maand erger dan normaal?
100. Heeft u in de afgelopen maand tijdens uw menstruatie meer bloedstolsels gehad dan normaal?
101. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw vaginale droogheid op zijn ergst?
102. In de laatste 7 dagen, hoe erg was uw vaginale afscheiding op zijn ergst?
103. Maakte u zich in de afgelopen 7 dagen zorgen over uw vermogen om een orgasme of een hoogtepunt te krijgen?
104. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw verminderde interesse in seks op zijn ergst?
 

Deze vragen gaan over uw MALE REPRODUCTIE EN SEKSUELE GEZONDHEID symptomen. Beantwoord ALLE vragen en denk na over uw symptomen in de afgelopen 7 dagen.

105. In de afgelopen 7 dagen, hoe ernstig was uw probleem met het krijgen of behouden van een erectie op zijn ergst?
106. Heeft u de afgelopen 7 dagen moeite gehad met klaarkomen?
107. Heeft u de afgelopen 7 dagen minder zin in seks gehad?

Deze vragen gaan over uw ANDERE SYMPTOMEN. Beantwoord ALLE vragen denkend aan uw symptomen gedurende de laatste 7 dagen.

108. Hebt u de laatste 7 dagen koorts gehad?
109. Hoe vaak heeft u de afgelopen 7 dagen rillingen gehad?
 
110. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw zweetprobleem op zijn ergst?
 
111. In de afgelopen 7 dagen, hoe hevig waren uw opvliegers op hun ergst?
 
112. Hoe hevig was de pijn over het hele lichaam de afgelopen 7 dagen op z'n ergst?
Hoe ernstig was de zwelling van uw klieren (lymfeklieren) de afgelopen 7 dagen op zijn ergst?

 
113. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw duizeligheid (wanneer alles om u heen genoeg draaide om uw evenwicht te beïnvloeden) op zijn ergst?

 
114. Hebt u de laatste 7 dagen een zwelling van uw gezicht, lippen, tong en/of keel gehad?

 
115. Hebt u in de afgelopen 7 dagen een verhoogde reactie op bekende allergieën ervaren?

 
116. Hebt u de laatste 7 dagen een verhoogde reactie op nieuwe allergieën ervaren?

 
117. Hebt u de laatste 7 dagen last gehad van urineverlies (urineverlies)?


 
118. Heeft u de afgelopen 7 dagen moeite gehad met plassen?


 
119. Hebt u de laatste 7 dagen meer geplast dan gewoonlijk?
120. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw toegenomen dorst op zijn ergst?
121. In de afgelopen 7 dagen, hoe ernstig waren uw mondzweren op hun ergst?
122. Heeft u de laatste 7 dagen een verergering van bekende gebitsproblemen ervaren?
123. In de afgelopen 7 dagen, hoe erg was uw droge mond op zijn ergst?
124. Hoe erg was uw hoofdpijn de afgelopen 7 dagen op z'n ergst?

Kies voor ELKE vraag één antwoord dat het best beschrijft hoe uw symptomen u de afgelopen 7 dagen hebben beïnvloed. Beantwoord ALLE vragen.

125. Hebben uw symptomen de afgelopen 7 dagen invloed gehad op uw vermogen om te werken, vrijwilligerswerk te doen, naar school te gaan of deel te nemen aan georganiseerde activiteiten?
126. Hebben uw symptomen u de afgelopen 7 dagen belemmerd in uw mogelijkheden om boodschappen te doen?
127. Hebben uw symptomen de afgelopen 7 dagen uw vermogen om huishoudelijk werk of lichte klusjes te doen aangetast
128. Hebben uw symptomen u de afgelopen 7 dagen belemmerd in uw vermogen om u gemakkelijk te verplaatsen?
129. Hebben uw symptomen in de afgelopen 7 dagen uw vermogen om voor uzelf te zorgen (baden en aankleden) aangetast?
130. Hebben uw symptomen in de afgelopen 7 dagen uw relaties met anderen (vrienden en familie) beïnvloed?
131. Hebben uw symptomen in de afgelopen 7 dagen uw vermogen om van het leven te genieten aangetast?
0%