Demande de stylo d'entrainement à l'injection EPIPEN®, sans aiguille et sans produit

Informations Importantes:

Ces stylos vous seront adressés gratuitement
Expédition : Uniquement en métropole (Hors départements, régions et territoires d'outre-mer)
Délai : Expédition sous quinze jours en moyenne
Suspension du service : En période estivale (Juillet/Août)

Les stylos d'entrainement à l'injection EPIPEN^® vous seront envoyés avec une documentation spécifique.

2. Vous êtes une association/organisation
En complément du stylo d'entrainement vous recevrez une lettre d'accompagnement, une brochure patient et une carte d’urgence. *Cette question est obligatoire.

Si autre corporation, veuillez l'indiquer ci-dessous

Coordonnées *Cette question est obligatoire.

Nom*
Prénom*
Etablissement*
Service*
Adresse*
Code postal*
Ville*
Email*
Téléphone*

Vous êtes un professionnel de santé
En complément du stylo d'entrainement, vous recevrez une lettre d'accompagnement, une fiche posologique, une check list prescripteur, une brochure patient ainsi qu'une carte urgence patient.
Demande de stylo d’entrainement à l’injection d’Epipen® destiné à la pratique des professionnels de santé.

*Cette question est obligatoire.

Prénom*
Nom*
Etablissement*
Service*
Spécialité*
Numéro RPPS*

Adresse*
Code postal*
Ville*
Email*
Téléphone*

2. Vous êtes un patient
En complément du stylo d'entrainement vous recevrez une lettre d'accompagnement, une brochure patient et une carte d’urgence. *Cette question est obligatoire.

Prénom*
Nom*
Adresse*
Code postal*

Ville*
Email*
Téléphone*

2. Quantité demandée *Cette question est obligatoire. This question requires a valid number format.

Afin de prendre en compte votre demande de stylo de démonstration, Viatris Santé (ci-après « Viatris ») traite vos données personnelles renseignées ci-dessus. La base légale du traitement est l’article 6 (f) du Règlement Général sur la protection des données (RGPD). Viatris fait appel à un prestataire, CSP (Centre Spécialités Pharmaceutiques – Movianto), pour organiser l’envoi de votre commande. Viatris et CSP agissant pour le compte de Viatris, mettent en place les mesures techniques et organisationnelles permettant d’assurer la protection des données personnelles. Aucune décision automatisée (article 22 du RGPD) n’est prise dans le cadre de ce traitement. Vous pouvez introduire une réclamation auprès de l’autorité de protection des données personnelles de votre lieu de résidence. Pour plus d’information sur la protection des données personnelles par Viatris, veuillez consulter notre notice d’information au lien suivant : https://www.viatris.fr/fr-fr/politique-de-confidentialité-viatris En cas de questions concernant la protection des données personnelles, nous vous invitons à nous contacter à dataprivacy@viatris.com.

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* Facultatif

FR-EPI-2025-00004 - Septembre 2025